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    药品群体不良反应/事件报告表
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    不良反应/事件发生时间:
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    药品不良反应 / 事件报告表
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    不良反应/事件发生时间:
    病历号/门诊号(企业填写医院名称)
    不良反应/事件过程描述(包括症状、体征、临床检验等)及处理情况:
    怀疑药品商品名称:
    批准文号:
    通用名称(含剂型,监测期内品种用*注明):
    生产厂家:
    批号:
    用法用量:
    用药起止时间:
    用药原因:
    并用药品商品名称:
    批准文号:
    通用名称(含剂型,监测期内品种用*注明):
    生产厂家:
    批号:
    用法用量:
    用药起止时间:
    用药原因:
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    表现:
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    死亡时间:
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    对原患疾病的影响:
    国内有无类似不良反应(包括文献报道):
    国外有无类似不良反应(包括文献报道):
    关联性评价:
    报告人:
    报告单位:
    省级药品不良反应监测机构:
    国家药品不良反应监测中心:
    报告人职业(医疗机构):
    报告人职务职称(企业):
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    公司联系电话:0631-5656511   药品不良反应联系电话:0631-5691988


    传真:0631-5691988   公司地址:威海市高区科技路南   邮箱:whsinogen@163.com


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